Uma criança com uma infecção respiratória pode passar alguns dias em tratamento na enfermaria. Mas, quando o quadro se agrava e exige terapia intensiva, muda praticamente toda a dimensão da internação: o cuidado se torna mais complexo, mais recursos são necessários e o impacto sobre a saúde da criança aumenta.
Um estudo publicado no The Lancet Regional Health – Americas ajuda a dimensionar essa diferença. Os pesquisadores acompanharam 747 crianças menores de 5 anos hospitalizadas com infecção grave do trato respiratório inferior em centros da Argentina, Brasil e Colômbia. O vírus sincicial respiratório (VSR) foi identificado em 49% dos participantes. No centro brasileiro, 56% das crianças tinham VSR e, entre as VSR-positivas, 42% foram admitidas em UTI.
A frequência do vírus, porém, conta apenas parte da história.
Quando os pesquisadores analisaram o que mais pesava nos custos e na perda de saúde, a principal diferença não apareceu simplesmente entre ter ou não ter VSR. Apareceu entre ficar na enfermaria e precisar de UTI.
As hospitalizações em terapia intensiva tiveram custos substancialmente maiores. Ao mesmo tempo, as diferenças no custo total entre crianças VSR-positivas e VSR-negativas não foram estatisticamente significativas nos três centros.
O infectologista Fabrício Carvalho, do Einstein Hospital Israelita, que analisou os resultados como especialista independente para o Prime Health Report, destaca essa distinção.
“O maior peso, tanto para a saúde da criança quanto em termos de custo, não está na simples presença do vírus, mas na gravidade do quadro.”
Carvalho também faz uma ressalva essencial: são dados de crianças que já estavam hospitalizadas em centros específicos e, portanto, não devem ser generalizados para toda a população pediátrica.
No hospital brasileiro, mais da metade tinha VSR
O centro brasileiro reuniu 294 crianças, das quais 166 (56%) tiveram VSR confirmado. Entre as VSR-positivas, 69 de 166 (42%) foram admitidas em UTI. Entre as VSR-negativas, foram 35 de 128 (27%). A diferença foi estatisticamente significativa.
O número chama a atenção, mas não significa que 42% das crianças brasileiras com VSR precisem de terapia intensiva.
A população atendida pelo centro brasileiro tinha características particulares. Entre as crianças VSR-positivas, a mediana de idade era de apenas 5 meses, enquanto nos centros argentino e colombiano chegava a 17 e 18 meses, respectivamente.
Para Luiz Vicente Ribeiro, autor brasileiro do estudo e prof. Livre docente do depto. de pediatria da FMUSP e pneumologista do Instituto da Criança e do Adolescente, o perfil etário ajuda a compreender o resultado.
“As crianças mais jovens têm maior risco de admissão hospitalar por infecções de via aérea inferior.”
Ele também chama atenção para a dinâmica do HU-USP, que recebe casos encaminhados por Unidades de Pronto Atendimento para internação. A combinação entre pacientes mais jovens e previamente selecionados para cuidado hospitalar pode contribuir para a frequência elevada de UTI observada no centro.
Por que os bebês são mais vulneráveis
A idade reduzida dos pacientes brasileiros ganha uma explicação clínica importante.
Segundo Carvalho, a maior vulnerabilidade dos bebês resulta de uma combinação de fatores anatômicos, imunológicos e fisiológicos.
As vias aéreas são proporcionalmente muito estreitas. Quando uma infecção provoca inflamação e aumenta a produção de secreções, a redução do espaço disponível para a passagem do ar pode ter impacto muito maior em um bebê do que em uma criança maior ou adulto.
Há também a maturação do sistema imunológico, ainda em desenvolvimento nos primeiros meses de vida. Crianças com determinadas doenças cardíacas ou pulmonares podem apresentar vulnerabilidade adicional.
O terceiro componente é aquilo que o infectologista chama de reserva fisiológica — a capacidade do organismo de manter seu funcionamento diante da doença.
“Os bebês e as crianças pequenas têm uma reserva fisiológica menor. Isso significa que cansam mais rápido.”
Com o aumento do trabalho respiratório, a musculatura pode entrar em fadiga. O bebê pode chegar a uma situação em que tem dificuldade simultaneamente para respirar e se alimentar.
Quando uma infecção respiratória começa a preocupar
A maioria das infecções respiratórias pediátricas, segundo Carvalho, é leve e pode ser acompanhada em casa. Em geral, a criança mantém bom estado geral, continua ativa e consegue mamar ou se alimentar. O cenário muda quando aparecem sinais de esforço para respirar ou comprometimento importante do estado geral.
Respiração muito rápida e esforço respiratório — percebido, por exemplo, quando as costelas ficam mais marcadas durante a respiração — estão entre os sinais descritos pelo infectologista. Dificuldade para mamar ou ingerir líquidos, alteração importante do nível de alerta e, nos bebês pequenos, pausas respiratórias também merecem atenção.
“Diante de qualquer um desses sinais, é fundamental procurar atendimento sem demora”, afirma Carvalho.
Para o infectologista, a avaliação não depende apenas da identificação do vírus: o exame clínico e a condição da criança são centrais para determinar a gravidade.
Quando a internação chega à UTI, o custo muda de escala
A diferença econômica fica mais clara quando os pesquisadores colocam lado a lado enfermaria e terapia intensiva.
Entre as crianças com VSR atendidas no centro brasileiro, o custo societal médio estimado de um episódio em enfermaria foi de aproximadamente US$ 959. Na UTI, chegou a US$ 3.770 — quase quatro vezes mais.
Mas há um detalhe fundamental: entre as crianças que não tinham VSR, o comportamento foi semelhante. O custo médio passou de US$ 885 na enfermaria para US$ 3.639 na UTI.
O padrão encontrado no estudo foi consistente: a admissão em UTI foi o principal determinante dos custos, com aumento de várias vezes em relação à enfermaria independentemente do status de VSR.
Quando os pesquisadores compararam diretamente VSR-positivos e VSR-negativos, não encontraram diferença estatisticamente significativa no custo total nos três hospitais.
Assim, o estudo não mostra que uma internação por VSR seja necessariamente mais cara do que uma internação por outra infecção respiratória grave.
O que muda substancialmente a dimensão econômica é a necessidade de terapia intensiva.
O que muda quando uma criança chega à UTI
A explicação clínica de Carvalho ajuda a entender o que existe por trás desse salto econômico.
Em uma enfermaria, segundo ele, a assistência pode envolver oxigênio, hidratação, observação e fisioterapia. Na terapia intensiva estão crianças que podem não conseguir manter adequadamente a função respiratória sozinhas.
Nesses casos, o suporte pode avançar para dispositivos de pressão positiva e, nas situações mais graves, intubação orotraqueal e ventilação mecânica, enquanto o pulmão se recupera.
Também muda o nível de vigilância. A criança passa a ser monitorada continuamente por uma equipe multiprofissional porque, nos casos críticos, a condição pode se modificar rapidamente.
“A UTI concentra mais tecnologia e mais profissionais especializados.”
Essa intensidade assistencial ajuda a explicar por que os casos graves pesam tanto sobre a saúde da criança e sobre os recursos hospitalares.
Medir o custo real no SUS foi um desafio
Os valores econômicos apresentados no estudo são estimativas construídas para permitir comparação entre países. Eles não correspondem ao valor nominal desembolsado pelo SUS e não devem ser convertidos diretamente para reais como se representassem o preço de uma internação.
Há ainda uma dificuldade adicional no caso brasileiro.
Silva Filho explica que reconstruir os custos reais da assistência no SUS foi um dos desafios metodológicos enfrentados pelos pesquisadores.
“O financiamento tripartite do SUS e o reembolso irreal e abaixo dos custos verdadeiros tornou a tarefa de avaliar os custos reais um desafio para os autores.”
Segundo ele, foi necessário recorrer, em alguns componentes, a informações provenientes de outros hospitais públicos.
“Foi preciso extrapolar alguns custos de diárias hospitalares e de UTI de outros hospitais do SUS com informações mais consistentes.”
Esse ponto reforça uma limitação reconhecida na pesquisa: os valores brasileiros podem subestimar parte dos custos efetivamente envolvidos na assistência.
Para Silva Filho, a dificuldade de conhecer os custos reais pode alcançar também decisões de política pública, inclusive avaliações relacionadas à incorporação de novas tecnologias.
Essa é uma interpretação do pesquisador, e não um resultado econômico diretamente testado pelo estudo.
Por que a UTI pesa tanto?
Os pesquisadores acompanharam os recursos utilizados por cada paciente e consideraram internação, suporte respiratório, medicamentos e outros componentes da assistência.
Os dias de hospitalização foram o maior componente dos custos médicos diretos.
No centro brasileiro, eles responderam por aproximadamente 80% desses custos na enfermaria e 71% na UTI.
Mas a conta não termina no hospital.
A pesquisa também considerou transporte, alimentação, acomodação e outros gastos relacionados ao acompanhamento da criança, além da perda de produtividade dos cuidadores.
Esses valores representaram parcela menor do custo total, mas mostram uma dimensão que números hospitalares nem sempre capturam: quando uma criança é internada, a rotina e o orçamento da família também são afetados.
O impacto também aparece na saúde da criança
Os pesquisadores utilizaram ainda uma medida chamada DALY, sigla em inglês para anos de vida ajustados por incapacidade. Ela estima a carga de uma doença considerando períodos vividos com comprometimento da saúde e anos perdidos por morte prematura.
No centro brasileiro, entre as crianças com VSR, a mediana foi de aproximadamente 0,0011 DALY na enfermaria e 0,0035 na UTI.
O padrão de maior carga entre pacientes que precisaram de terapia intensiva também apareceu nos demais centros.
Custos e perda de saúde, portanto, apontaram na mesma direção: os episódios que chegaram à UTI concentraram maior impacto.
A mortalidade dentro da coorte foi rara. Entre as 747 crianças analisadas, houve apenas uma morte hospitalar, ocorrida em uma criança sem VSR no centro brasileiro.
Esse resultado não permite concluir que a mortalidade associada ao VSR seja irrelevante fora da população estudada.
Se o VSR não explica sozinho os custos, por que ele importa?
Porque frequência, gravidade e custo individual são dimensões diferentes.
O VSR apareceu em quase metade das crianças hospitalizadas avaliadas pelo estudo. No centro brasileiro, estava presente em mais da metade.
Ao mesmo tempo, nesse hospital, crianças VSR-positivas apresentaram maior frequência de admissão em UTI do que as VSR-negativas.
Isso separa duas perguntas.
A primeira é: qual é a participação do VSR entre as infecções respiratórias graves que levam crianças à hospitalização?
A segunda: o que faz cada episódio gerar maior carga econômica e de saúde?
Para a segunda pergunta, os resultados apontam principalmente para a gravidade e para a intensidade da assistência necessária.
O parecer independente converge nesse ponto: Carvalho observa que os casos que precisam de terapia intensiva concentram maior utilização de recursos porque passam a demandar suporte avançado, monitorização contínua e equipes especializadas.
Prevenção do VSR: o que o estudo permite concluir?
O artigo menciona estratégias como vacinação durante a gestação e anticorpos monoclonais de longa duração. Os autores argumentam que as estimativas prospectivas da carga hospitalar podem fornecer subsídios para futuras avaliações econômicas e de impacto orçamentário das estratégias de prevenção do VSR.
Silva Filho considera que a adoção de estratégias de prevenção de infecções graves por VSR poderá modificar de forma relevante a carga clínica e econômica no país.
Essa afirmação, entretanto, deve ser entendida como expectativa técnica do pesquisador, e não como resultado demonstrado pelo estudo.
A pesquisa não testou essas intervenções, não calculou seu custo-efetividade e não demonstrou quanto poderiam reduzir internações em UTI ou gastos hospitalares no Brasil.
Portanto, permanece a fronteira científica: demonstrar quanto da carga hospitalar pode ser evitada por uma estratégia preventiva específica exige evidências próprias para essa intervenção e população.
Um hospital não é o Brasil
Essa continua sendo uma das principais cautelas para interpretar os resultados.
Apesar de envolver três países, a pesquisa foi realizada em apenas um hospital terciário de referência de cada país. O próprio artigo explicita que os dados dos centros participantes não são representativos em nível nacional.
Silva Filho considera plausível encontrar cenário semelhante em outros hospitais do SUS que atendem crianças com infecções respiratórias agudas, mas acrescenta que as taxas de internação em UTI também podem ser influenciadas pela disponibilidade de leitos.
Carvalho oferece um contraponto complementar: ao interpretar os dados, ressalta que são crianças já hospitalizadas em centros específicos e que os números não devem ser estendidos automaticamente à população inteira.
As duas observações não são incompatíveis.
A primeira é uma avaliação clínica do autor sobre o que pode ocorrer em outros hospitais públicos. A segunda estabelece a fronteira metodológica da evidência disponível.
Por isso, os números encontrados no centro brasileiro não devem ser tratados como estimativas nacionais.
A gravidade é o ponto de virada
Os resultados permitem enxergar a carga das infecções respiratórias graves na infância por perspectivas complementares.
O VSR apareceu em 49% das crianças hospitalizadas analisadas e em 56% dos participantes do centro brasileiro. Nesse hospital, crianças com o vírus também apresentaram maior frequência de admissão em UTI.
Mas, quando os pesquisadores analisaram os custos e a perda de saúde, foi a necessidade de terapia intensiva que marcou a principal diferença.
As contribuições dos dois médicos ajudam a compreender o que existe por trás desses números.
Silva Filho contextualiza as particularidades da população brasileira e as dificuldades de mensurar os custos reais dentro da estrutura do SUS.
Carvalho explica a trajetória clínica: por que bebês são mais vulneráveis, quais mudanças indicam agravamento e por que a chegada à UTI representa uma mudança substancial na intensidade da assistência.
A pergunta, portanto, não é simplesmente quanto custa o VSR.
É entender quanto da carga das infecções respiratórias graves está concentrada justamente nos episódios que evoluem para maior gravidade — e quanto dessa carga poderá ser evitado no futuro.
A primeira parte começa a ser respondida por este estudo. A segunda ainda depende das próximas evidências.
Transparência científica
O estudo recebeu apoio do Merck Investigator Studies Program (MISP-58738). Segundo o artigo, o patrocinador não participou do desenho do estudo, coleta, análise ou interpretação dos dados, redação do trabalho ou decisão de submetê-lo para publicação. O artigo apresenta ainda declarações individuais de potenciais conflitos de interesse dos autores.
Referências científicas
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